4·18较大中毒和窒息事故调查报告

近日，贵州省黔西南州人民政府公布了《黔西南普安建鑫资源发展有限公司“4·18”较大中毒和窒息事故调查报告》。

2023年4月18日18时45分许，位于贵州省黔西南州普安县的建鑫资源发展有限公司发生一起较大中毒和窒息事故，造成4人死亡、4 人受伤，直接经济损失 949.86 万元。

报告指出，经调查认定，黔西南普安建鑫资源发展有限公司“4·18”较大中毒和窒息事故是一起因安全生产主体责任不落实、违章作业、盲目施救而引发的较大生产安全责任事故。

事故经过

——2023年4月18日

建鑫公司因脱硫车间老塔4号脱硫池中3号碱液喷淋塔碱液溢流管下部在事故发生前1个月左右脱落（脱落的碱液溢流管直径为63cm，长为4.74m，重量为129.39kg），2023年4月18日12时许，脱硫车间决定采取停炉保温检修措施，并安排脱硫车间工作人员对老塔4号脱硫池抽水以便检修。

4号脱硫池A-A剖面图

——4月18日18时36分许

建鑫公司脱硫车间主任郝某飞组织车间人员李某、张某坤、陆某华、李某广4人到老塔4号脱硫池开展检修前准备工作，18时40分许完成伸缩楼梯固定。

4号脱硫池B-B剖面图

——18时45分许

李某广、陆某华二人负责照明，郝某飞穿戴防护服下到脱硫池底部用绳子对碱液溢流管下部脱落的管道进行捆绑，捆绑过程中郝某飞突然昏倒在脱硫池内，张某坤、李某广、李某、陆某华4人呼叫无反应，张某坤和陆某华两人先后下到脱硫池将郝某飞从脱硫池液体中扶起，张某坤因承受不了池内有毒气体刺激，叫陆某华扶住郝某飞后，自己便从楼梯往上爬，后昏倒在楼梯上，陆某华和郝某飞均昏倒在脱硫池内，在陆某华和张某坤下到脱硫池中救郝某飞的同时，李某广因未戴口罩便到控制室寻找口罩，李某在脱硫池上方守着，李某广返回事故现场后发现李某已昏倒在脱硫池台面上，随后李某广将李某拖至风机下，到控制室请唐某琴联系工厂负责人安排救援，随后昏倒在控制室。

脱落碱液下溢管图

——19时02分

唐某琴通过“脱硫工作群”向张某城和张某华报告称：“脱硫池发生人员晕倒，叫人到脱硫塔救人”。闻讯后，厂长张某城先到控制室找唐某琴了解情况，看见詹某帆往脱硫池方向跑，随后张某城和詹某松赶来看见风机下的李某，就先将李某救出。张某城感到身体不舒服就没有再去救援，詹某松一个人继续前往4号脱硫池中救人，张某华和郭某华赶到，同詹某松一起用绳子拉池子里的人，在拉的过程中詹某松摔倒在池子里，张某华感觉身体不舒服在平台上休息了10分钟左右，又到4号脱硫池外面看见张某、郭某华等人，就安排现场人员从4号脱硫池墙上开孔救人。郑某接到张某华电话说厂里出事，郑某和王某智开车赶到厂里。

——20时许

郑某先到4号脱硫池从平台上由梯子进入池子救人（此时企业救援人员已在4号脱硫池墙上开始开孔），王某智去仓库拿口罩，代某平从脱硫池墙上所开的孔进入脱硫池后与郑某用绳子绑住张某坤，从开孔中救出张某坤。

伤亡人员位置关系示意图

——21时45分许

相关救援部门赶到现场继续开展救援，郝某飞、陆某华、詹某帆、詹某松被救援部门救出后送医救治无效死亡。

事故直接原因

作业人员未执行有限空间作业“先通风、再检测、后作业”作业程序，违规进入有限空间作业，吸入有毒气体后中毒昏迷。施救人员在发现作业人员中毒昏迷后，未佩戴符合规定的有效个人劳保防护用品盲目施救，导致吸入有毒气体中毒。

事故间接原因

1.企业层面（建鑫公司）

① 有限空间作业安全管理措施不落实。

② 企业安全管理不落实。

③ 安全教育培训不落实。

2.政府及监管部门层面

① 普安县工业和科学技术局履职不到位。

② 黔西南州生态环境局普安分局履职不到位。

③ 普安县应急管理局(普安县安委会办公室)履职不到位。

④ 普安县兴中镇党委、镇人民政府落实安全生产工作有差距。

⑤ 普安县委、县人民政府落实安全生产工作有差距。

⑥ 黔西南州生态环境局履职有差距。

追究刑事责任人员

① 郝某飞，建鑫公司脱硫车间负责人，负责脱硫车间工作。对事故的发生负直接责任，因其在本次事故中死亡，免予追究刑事责任。

② 郑某印，中共党员，建鑫公司最大股东，占有公司55%股份，实际控制人，行使公司董事长职权。对事故的发生负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

③ 张某华，中共党员，建鑫公司法定代表人，占有公司40%股份，行使公司总经理职权，主要负责销售、安环部、后勤和外联工作。对事故的发生负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款和第九十五条第（二）项的规定，建议给予上一年年收入百分之六十的罚款，并移送司法机关追究刑事责任。

④ 张某城，中共党员，建鑫公司生产负责人，负责公司生产工作。对事故的发生负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

⑤ 张某，群众，建鑫公司安环部和行政部负责人，负责公司的安全和环保工作。对事故的发生负直接责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议移送司法机关追究刑事责任。

有限空间作业安全"三字诀"